お名前・ご担当者名
漢字 : (全角入力)
ふりがな : (全角入力)
サイモンズカード(コロンブス発行及び他店も含む)
カード番号 : (半角入力)
グループ名・企業名 (全角入力)
ご住所
〒 : (半角入力)
(全角入力)
マンション・アパート名 : (全角入力)
ご連絡先
メールアドレス : (半角入力)
電話番号 : (半角入力)
電話番号( 第2連絡先番号) : (半角入力)
FAX : (半角入力)
ご予約事項 ※
ご予約人数 : (半角入力)
ご予約日時 :
※2/8、雪の為【休店】と致します。
コース・セット等の選択(席のみの予約も可能です)
飲み放題(フリードリンク)は、10名様以上からとなります。(メニュー
 ワイン無料BYO推進企画の詳細は担当の古室(コムロ)まで。
COLUMBUS発行「サイモンズ特典カード」を申込希望は選択
共通ポイントカード「サイモンズ」提携)
コース・セットご注文のお客様でフリードリンクセットを :
希望する希望しない(席のみのお客様はこちらを選択してください)
ワインの持込み :
主賓へプレゼントする ケーキの デコレーションを(受付は2日前までとなっております)
希望する希望しない
プレゼント ケーキ デコレーションを希望される方は『お名前・お言葉』をご記入下さい。
(全角入力40字以内)
お問い合わせ・・ ・・・ご要望等ありましたらご記入下さい。(全角入力)

以上の内容で間違いはありませんか?よろしければ送信ボタンを押してください。